Países de renda alta (PRA), baixa e média (PRBM) inseridos em distintos contextos político-econômicos e de dependência (ou não) do financiamento externo, bem como em estágios diferenciados de desenvolvimento da política de atenção primária à saúde (APS), têmadotado programas de pagamento por desempenho ou de financiamento baseado em desempenho (P4P/FBD) na APS. Levando em conta a realidade de sistemas e contextos de saúde nos países, os pressupostos racionais que caracterizam o desenho de programas de P4P/FBD têm sido teoricamente questionados por pressupostos políticos, organizacionais e motivacionais mais realistas. Empiricamente, e de forma distinta entre os países, eles têm sido desafiados por lógicas políticas alternativas decorrentes de processos de implementação e reformulação comparativamente distintos, de diversos efeitos (ou evidências) inesperados(as)e do reconhecimento da necessidade de se efetuar adaptações e considerar impactos de longo prazo (sustentáveis) nos sistemas de saúde.